Demande de licence 2024/2025

    Je soussigné ...

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    ASSURANCES

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    DROIT À L'IMAGE

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    PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES

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    CERTIFICAT MÉDICAL

    Pour toute licence compétition, le certificat médical doit mentionner "roller en compétition"

    A. Vous souhaitez inscrire, en licence loisir ou en licence compétition, une personne mineure ...

    • ... qui répond NON à toutes les questions du questionnaire de santé sans demande de surclassement = attestation de santé.

    • ... qui répond OUI à au moins une question du questionnaire de santé = certificat médical de moins de 6 mois.

    • ... avec une demande de surclassement = certificat médical de moins d'un an autorisant explicitement le surclassement.

    B. Vous souhaitez inscrire, en licence loisir, une personne majeure ...

    C. Vous souhaitez inscrire, en licence compétition, une personne majeure ...

    • ... qui demande une licence pour la première fois = certificat médical de moins d'un an.

    • ... qui renouvelle sa licence, répond NON à toutes les questions du questionnaire de santé et a déjà donné un certificat médical pour la saison 2022-2023 ou la saison 2023-2024 = attestation de santé.

    • ... qui renouvelle sa licence et répond OUI à au moins une question du questionnaire de santé = certificat médical de moins de 6 mois.

    • ... qui renouvelle sa licence et dont le précédent certificat médical a été donné en 2021-2022 ou avant = certificat médical de moins d'un an.

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    SIGNATURE DU LICENCIÉ MAJEUR OU DU REPRÉSENTANT LÉGAL